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IMPORTANTI CAMBIAMENTI PER LE
CASE DI RIPOSO: RICLASSIFICAZIONE DEI SOSIA, INTRODUZIONE DEL TETTO DI
SPESA, RIDUZIONE DELLE RISORSE, SUPERAMENTO DELL’ACCREDITAMENTO
così si incentiva il cambiamento delle RSA verso il modello delle
strutture profit
Delle 185
pagine che compongono, quest’anno, la rituale
delibera regionale sulle “Regole di sistema”, quelle
che hanno subito richiamato l’attenzione sono contenute negli ultimi
allegati (13-17), là dove si parla di negoziazione, di case di riposo
(RSA), di accreditamento e contratto, di cure intermedie.
Non dovrebbe avere conseguenze di rilievo l’accorpamento degli otto
livelli di classificazione tariffaria dei ricoveri in RSA (i
SOSIA) in solo tre livelli; di fatto è già quel che avviene.
Gli aspetti davvero importanti sono altri. Soprattutto l’introduzione
della “budgettizzazione” nelle RSA; in pratica si tratta,
come già si è fatto per contenere la spesa ospedaliera, dell’imposizione
di tetti di spesa rigidi. Il termine “budgettizzazione”
potrebbe far pensare ad una maggiore autonomia delle singole strutture
all’interno di un budget definito ma le cose non stanno così. Per
comprendere il senso dell’operazione è necessario tenere presente che la
“budgettizzazione” è accompagnata da un’altra innovazione,
l’abbandono della centralità dell’accreditamento (nonostante
l’inclusione dell’accreditamento stesso tra i “principi guida” proprio
all’inizio della delibera). All’interno del budget scompare la differenza
tra posti semplicemente “autorizzati” (perché in regola con gli standard
strutturali) e posti “accreditati” (ammessi al pagamento a carico del
servizio sanitario regionale). Mentre prima la Regione pagava la propria
quota per tutti i ricoveri effettuati sui posti accreditati,
ora pagherà solo fino al tetto del budget assegnato,
indipendentemente dal fatto che i posti occupati siano autorizzati o
accreditati. Se si pensava, attraverso questa strada, di aumentare
l’offerta di posti letto e di dare copertura a tutti i posti autorizzati
che nel frattempo sono qua e là cresciuti, si è sbagliato mezzo perché
negli ultimi mesi dell’anno, a budget in via di esaurimento, potranno
essere accolti solo ospiti paganti in proprio.
Per completare il quadro va detto, poi, che il budget sarà il 98% di
quello del 2010, anzi, non proprio il 98%, forse meno: sarà
calcolato “in misura non superiore al 98%”, il che apre
diverse questioni.
L’ASL avrà un enorme potere contrattuale nei confronti delle singole RSA
perché non sarà vincolata ad alcun parametro epidemiologico o demografico
o di efficienza gestionale e già si sono intravisti quest’anno segnali di
particolare riguardo verso alcune RSA assai “accreditate” in campo
politico.
Non è prevista, poi, nemmeno la soluzione già intelligentemente adottata
per alcune tipologie di ricoveri ospedalieri (parti, malattie oncologiche,
chemioterapie, comi…), esentate dal budget e pagate a piè di lista. Si
sarebbe potuto, analogamente, adottare l’esclusione dal budget per i
ricoveri in RSA di alcune gravi forme di demenza o di totale e completa
non autosufficienza o assoluta impossibilità di assistenza al domicilio.
Così, invece, quando il budget è finito è finito, e magari si sono
ricoverate persone in condizioni meno drammatiche di chi ha la sfortuna di
arrivare negli ultimi mesi dell’anno.
E poi, che fine fa il 2% che manca per arrivare al 100%? Viene tenuto di
scorta per eventuali sforamenti? Viene utilizzato per retribuire, come
sarebbe giusto, maggiori spese per livelli di assistenza più elevati,
oppure, come già si dice, verrà utilizzato per retribuire il puro e
semplice ingresso dei posti autorizzati e non accreditati?
Una riduzione del 2% sul bilancio delle case di riposo non è cosa lieve.
Per coprire le minori entrate le RSA non avranno che due strade:
l’aumento delle rette e i tagli sul personale, strade entrambe
inaccettabili.
Già ora le rette sono un onere pesantissimo per le famiglie, anche perché
non va dimenticato che nella maggioranza dei casi quando si arriva lì si
sono già consumati i risparmi di una vita nel pagare cure e badanti e un
2% in più va a incidere sul minimo vitale, almeno per quelle le coppie di
anziani che vivono con pensioni basse.
Lo stesso discorso vale per il personale. Chi entra a lavorare oggi in una
casa di riposo entra in condizioni ben peggiori di chi ci lavorava prima.
Strette tra quote regionali basse e spese sanitarie crescenti, le case di
riposo hanno cercato di trovare una via d’uscita intervenendo sui costi
del personale. Vi sono RSA in cui si applicano contemporaneamente 4 CCNL
diversi, a scalare uno peggiore dell’altro. E tutto questo nei confronti
di personale che fa un lavoro duro, a contatto quotidiano con la
sofferenza e la morte, e che avrebbe diritto ad un ben diverso
trattamento.
Probabilmente nel calcolo dell’operazione 98% ci sta anche l’intenzione di
favorire una competizione delle case di riposo tra loro,
nella ricerca di maggiore efficienza. Ma sarebbe una competizione molto
rischiosa, che favorirebbe l’evoluzione delle case di riposo verso
modelli organizzativi che ne snaturerebbero le radici di istituzioni al
servizio del territorio, con forti legami col volontariato, con la
comunità locale. Da strutture di piccole-medie dimensioni si
trasformerebbero, come già sta avvenendo in qualche RSA anche nella nostra
provincia, in holding, in grandi catene multiservizi con più sedi sul
territorio nazionale, orientate al profitto, anche se talora mascherate da
no profit. Certamente qualche euro si risparmierebbe, ma si deve bene
riflettere su quel che contemporaneamente si perderebbe, su a cosa si
dovrebbe rinunciare: proprio a quegli aspetti di umanità e familiarità che
rendono più accettabili le condizioni di vita in strutture già per se
stesse esposte al rischio di divenire non-luoghi standardizzati e anonimi.
L’invecchiamento della popolazione e l’aumento degli anziani in condizioni
di non autosufficienza sono grandi emergenze nazionali che vanno
affrontate con misure di più ampio respiro ed è illusorio pensare di farlo
a costo zero. Il momento di grave crisi economica e le
difficoltà di bilancio sono elementi oggettivi ma non ineluttabili; si
deve riflettere sugli errori di questo governo (abolizione dell’ICI sui
grandi patrimoni immobiliari, sconto fiscale a chi esporta capitali
all’estero, smobilitazione delle misure contro l’evasione fiscale) che ci
hanno messo di fronte alle difficoltà con meno risorse. Con più risorse e
con politiche di riorganizzazione e razionalizzazione del sistema socio
sanitario (assenti nel piano socio sanitario e nella delibera) si
potrebbero affrontare diversamente le grandi sfide che abbiamo di fronte.
seconda parte
IMPEGNI GENERICI PER LE MALATTIE CRONICHE
CURE SUB-ACUTE: PESANTE RIDIMENSIONAMENTO DEI POSTI LETTO DI
RIABILITAZIONE
Si introduce il CReG, cioè il DRG anche per le malattie croniche.
Scompaiono i CEAD.
Nessun ruolo per i distretti
I posti letto sub-acuti attivati chiudendo quelli per la riabilitazione in
un rapporto 7:3
La Delibera
dedica due allegati (14 e 15) alla cronicità e alle
cure sub acute, due argomenti che sono stati al centro, per anni,
delle richieste avanzate dalle organizzazioni sindacali, dai Comuni e dal
mondo del volontariato. La materia, però, è affrontata ancora in termini
molto generici, indicando solo le grandi linee di intervento e saranno
pertanto decisivi i concreti provvedimenti attuativi.
Circa la cronicità, la Delibera (allegato 14) prevede
l’istituzione di una specifica forma di pagamento a tariffa analoga
ai DRG (chiamata CReG) per la presa in carico con
continuità dei malati cronici (si indicano per ora solo alcune tipologie:
BPCO, scompenso cardiaco, diabete, ecc.); chi dovrà prendersi cura di
questi malati non è ben chiaro. La delibera si limita a indicare che si
tratterà di “soggetti accreditati già a contratto governati dalla ASL”.
Nonostante nella delibera ricorra decine di volte il richiamo alla “centralità
della persona”, anche in questo caso l’intervento regionale è
centrato sulla tariffa, sull’erogatore, e non su diritti
esigibili della persona in stato di bisogno. Il modello centrato
sulla tariffa, anziché sul bisogno, è funzionale alla creazione di un
mercato e al probabile e previsto ingresso di nuovi erogatori, in questo
caso le assicurazioni.
Il testo parla di “sinergie”, di “matrici di responsabilità”,
ma non vengono indicate le istituzioni da coinvolgere né le necessarie
integrazioni con il sociale (Comuni). Sono senz’altro giusti i richiami
alla necessaria continuità della cura, all’interazione dei vari soggetti
(medici di medicina generale, ospedali, istituzioni di ricovero e
ambulatoriali), ma tutto è ancora in un quadro troppo vago su cui pare
soprattutto aleggiare la necessità di un controllo della spesa. Il CReG,
infatti, appare come una prosecuzione del progetto sperimentale di “Dote
sanitaria” di cui non si sono mai stati resi pubblici gli esiti.
Sarebbe stato preferibile puntare su un miglioramento progressivo
dell’esistente, favorendo la crescita di buone prassi da parte di soggetti
già impegnati sul fronte socio sanitario, come le RSA, integrando i medici
di medicina generale (che ora nelle RSA non possono neanche mettere
piede), dando un ruolo attivo ai Distretti. Ma si è scelta ancora una
volta la strada di moltiplicare i soggetti erogatori, una scelta che farà
lievitare la spesa e difficilmente metterà “al centro” la persona i suoi
bisogni di assistenza.
L’allegato 15 introduce la nuova “Attività di tipo sub-acuto”.
In sostanza quel che fino ad ieri veniva chiamato “cure intermedie”.
Riutilizzando quanto speso impropriamente per ricoveri nei reparti di
medicina oltre la durata media (11 giorni), la delibera ipotizza di
istituire in Lombardia 1.146 posti letto, di cui 118 a Bergamo.
I posti dovranno essere a costo zero, riciclando i posti per acuti e
preferibilmente quelli, già accreditati, di riabilitazione secondo un
rapporto 7:3. Applicando alla lettera questa indicazione, per
creare i 118 nuovi posti, a Bergamo bisognerebbe chiuderne 275. Il
saldo negativo sarebbe di -157 posti letto da sopprimere
(preferibilmente di riabilitazione): una beffa. Il problema delle
dimissioni protette e della continuità di cura lungi dall’essere risolto
verrebbe drammaticamente aggravato dal momento che già sui posti di
riabilitazione ci sono le liste di attesa e gli utenti devono rivolgersi
ai posti di sollievo nelle RSA e ad altri posti letto a pagamento per
poter essere assistiti dopo i ricoveri ospedalieri sempre più brevi.
Pare di capire che l’esigenza di partenza non sia la continuità
assistenziale ma la riduzione dei posti letto in Lombardia (-1000
dice la delibera). Ma non si era detto e scritto a gran voce che
la sanità lombarda era la più virtuosa del mondo e che non c’era nessuna
necessità di riduzione? Quali sono i dati a sostegno ora di questa
necessità?
Ci sono due ingombranti assenze nel modello previsto dalla delibera: il
Distretto e i neonati CEAD. Entrambi non vengono mai nemmeno nominati,
mentre il Distretto dovrebbe essere la sede istituzionale per
l’integrazione e sulla nascita dei CEAD si è investito. Ma ora pare che
disinvoltamente si cambi prospettiva senza nessuna discussione e senza
nessuna spiegazione.
L’ASL di Bergamo ha perfino finanziato un progetto (progetto “TESEO”,
130.000 euro; vedi nota [*] più sotto) per dimostrare quel che si sa da
anni e che da anni viene ripetuto nei documenti ufficiali della stessa ASL
e che cioè a Bergamo il fabbisogno di posti letto per la continuità di
cura dopo i ricoveri ospedalieri è di almeno 130 posti aggiuntivi.
Per arrivare alla medesima conclusione si è pagato un consulente,
sconfessato ora dalla delibera regionale che oltre a quantificare i posti
dice anche dove vanno messi e cioè “in ospedali di tipo medio/piccolo
non inseriti nella rete dell’emergenza urgenza nei quali siano presenti
solo alcune specialità ospedaliere di base”.
Questa scelta esclude le case di riposo, che invece erano il candidato
naturale a gestire la continuità di cura in modo diffuso sul territorio;
già ora ci sono strutture accreditate che lo fanno (riabilitazione di
mantenimento o generale e geriatrica) e altre strutture che hanno
annunciato sui giornali l’attivazione di posti di “cure intermedie” non
accreditati.
Applicando in modo rigoroso l’indicazione della Regione, tra i presidi
ospedalieri pubblici potrebbero essere sede di “cure sub-acute” (previa
soppressione di 7 posti letto di riabilitazione per ogni 3 nuovi)
Gazzaniga, Trescore, Sarnico, forse Calcinate. Alcune strutture private
accreditate della città (S. Francesco, Palazzolo) e della provincia (Quarenghi
di S. Pellegrino). Difficile credere che vi siano strutture disponibili ad
accettare l’operazione e, in ogni caso, in un contesto di generale
riduzione dell’offerta, resterebbero fuori le aree già oggi più scoperte e
cioè l’Isola e la Valle Imagna. Un provvedimento più serio e rigoroso
sarebbe stata la riconversione da riabilitazione specialistica a
riabilitazione di mantenimento, con aumento dei posti a parità di spesa e
con riduzione dell'inappropriatezza dei ricoveri in specialistica. Ma,
nonostante l'operazione sia già possibile da tempo, nessuno l'ha mai
voluta attuare perché nessuna ASL gliel'ha mai chiesto in sede di
contrattazione.
Il Documento di Programmazione 2011 dovrà essere approvato entro il 31
gennaio; naturalmente chiederemo l’apertura di un approfondito confronto
su tutti i punti. Ma è difficile credere che proprio nel periodo delle
nuove nomine dei Direttori sia possibile avere interlocutori in grado di
prendere impegni con serietà.
Bergamo,
17
dicembre 2010.
(Or. Amb.)
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(*) Disinvoltura dell’ASL su collaborazioni e Progetti
Al Progetto TESEO siamo stati contrari da subito e l’abbiamo
scritto e motivato. La sua concreta realizzazione ha aumentato le
perplessità. Se si fa una ricerca sul web per conoscere le competenze del
tecnico cui il progetto è stato affidato, si potrà verificare che, in
campo sanitario e assistenziale, sono nulle. In compenso abbiamo trovato
che è componente del Direttivo Provinciale della Compagnia delle Opere;
c’entrerà qualcosa?
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